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by firtreeSeikotsu

<   2009年 02月 ( 3 )   > この月の画像一覧

画像診断の有用性は?

『レントゲンでは異常ありません』
なのに、腰が痛い。膝が痛い。首が痛い。

『これは画像に映るものには原因はありません』ということになる。

臨床では、このようなことを耳のするのは日常茶飯事といえる。


基本的にはレントゲンには悪性腫瘍、感染症、リウマチ等の可能性を除外するためのもの。

除外する診断のための消極的な診断検査がメインになっているのが問題だ。


除外はあくまでもサブ的役割であって、メインの積極的診断が欠けているような気がする。

積極的診断とは、きっちりした問診、触診、負荷検査、転帰のフィードバックだ。

これらの積極的診断材料をしっかり集めて初めて、ちゃんとした判断ができるというものだ。


今の医療は消極的な診断材料をメインに捉えてしまったがゆえに、患者側の不満と慢性痛を引き起こしている気がする。





以下の記事はそのような無用な画像検査についての調査だ。

アメリカ・オレゴン州の健康科学大学のRoger Chou氏らが行ったメタ解析では「重篤な基礎疾患(ガンなど)のない腰痛患者に対し画像検査を行っても臨床転帰は改善しない。それゆえ、重篤基礎疾患を示唆する所見のない急性、亜急性の腰痛に対するルーチンの即時的な画像所見はやめるべき」と結論づけている。

また「不要な画像検査を避ける一方で、患者の要望を満たし満足度を向上させる腰痛評価法や患者教育の戦略を確立する必要がある」とも主張している。

文献
Chou R et al. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7; 373(9662): 463-72.


Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA.

BACKGROUND: Some clinicians do lumbar imaging routinely or in the absence of historical or clinical features suggestive of serious low-back problems. We investigated the effects of routine, immediate lumbar imaging versus usual clinical care without immediate imaging on clinical outcomes in patients with low-back pain and no indication of serious underlying conditions. METHODS: We analysed randomised controlled trials that compared immediate lumbar imaging (radiography, MRI, or CT) versus usual clinical care without immediate imaging for low-back pain. These trials reported pain or function (primary outcomes), quality of life, mental health, overall patient-reported improvement (based on various scales), and patient satisfaction in care received. Six trials (n=1804) met inclusion criteria. Study quality was assessed by two independent reviewers with criteria adapted from the Cochrane Back Review Group. Meta-analyses were done with a random effects model. FINDINGS: We did not record significant differences between immediate lumbar imaging and usual care without immediate imaging for primary outcomes at either short-term (up to 3 months, standardised mean difference 0.19, 95% CI -0.01 to 0.39 for pain and 0.11, -0.29 to 0.50 for function, negative values favour routine imaging) or long-term (6-12 months, -0.04, -0.15 to 0.07 for pain and 0.01, -0.17 to 0.19 for function) follow-up. Other outcomes did not differ significantly. Trial quality, use of different imaging methods, and duration of low-back pain did not affect the results, but analyses were limited by small numbers of trials. Results are most applicable to acute or subacute low-back pain assessed in primary-care settings. INTERPRETATION: Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes. Therefore, clinicians should refrain from routine, immediate lumbar imaging in patients with acute or subacute low-back pain and without features suggesting a serious underlying condition.

PMID: 19200918 [PubMed - in process]




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by firtreeseikotsu | 2009-02-19 13:52 | Comments(0)
前回の記事で『守』に対する疑問点を取り上げた。

今回は、その疑問点に対する『破』を考える。

ニュージーランドの理学療法士、Robin Mckenzie氏は『守』を破った一人だ。

それまで常識とされていた「腰痛患者が腰を反るのは厳禁」という常識を覆した。

彼の治療法は腰痛を治療するのに、むしろ「反らせる」ことのほうが多い。

それで治療成績を収めているのだから、たいしたものだ。

彼はそれを体系立てて、『離』まで到達した。


また、急性にはRICE処置をするのがこの業界の王道だ。

R=Rest(安静)
I=Icing(冷却)
C=Compression(圧迫)
E=Elevation(挙上)

このうちのRは当たり前だと思われるが、問題はIの冷却である。


急性腰痛、いわゆるぎっくり腰の患者さんが当院にも多数来られる。

教科書的には「急性は冷却」となる。冬でもせっせこ氷で冷やす。


しかし、この教科書で習った事実が間違っていることが、臨床に出てから分かる。

つまり、温めたほうがよくなる急性腰痛があるのだ。

『守』(ここでは急性には冷やすという紋切型の対応)を『破』(急性でも温めること)したことになる。



治らない、またはよくならないのに、教科書に書いてあるから・・・という理由で延々と同じ処置を続けるのはいかがなものか・・・。

また、治らないのは重症だからと言う。

さらには、治らないのは歳だから・・・。

言い訳は何でも思いつく。

しかし、人間はロボットじゃない。考えることができる。

常に今行っていることが間違ってはいないのか、と疑問を持つことが大切だ。

パスカルも言う。

「人間は考える葦である」




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by firtreeseikotsu | 2009-02-12 23:03 | Comments(0)
武道の考え方の中にある「守破離」という言葉。


「守」物事を学び始めて師や先生の教えを守り、「破」その教えをもとに自分なりに発展を試み、「離」やがて型を離れて独自の世界を造り出していく。

医学はサイエンスなので「守」が主にその方法論となる。しかし、その「守」に間違いがあればどうなるのか?

教科書で学んだことがそもそも間違いであるならば、出来上がった医療体系はどうなるのか?


➜「ヘルニア」の手術で、手術は成功(つまりヘルニアは除去)したが、痛みは変わらず・・・という状態がある。

➜MRI画像診断で脊柱管が狭窄していて痛みやしびれが出ていると説明された男性は、数年後MRI画像診断を受けて脊柱管狭窄が進行していたにも関わらず痛みやしびれが一切出なくなった。

➜レントゲンでは異常がないのに、患者本人は異常を感じている。

このようなことは臨床現場では日常です。矛盾してますね。

さて、もし構造異常に痛み等の原因のすべてがあるという仮説がそもそも間違いであるならば・・・。

医学、特に整体や整形外科学はこの21世紀にターニングポイントに来ているのかもしれない。

特に下の書物は参考になる。

守・破・離の「守」を考える_a0070928_1991856.jpg


本文より抜粋

みなさんは、次のような話を聞いたことがありませんか。「神経が圧迫を受けると、痛みやしびれが生じる」「老化した関節や変形した骨は痛む」「筋肉痛は放っておいても治る」これらは全部、根拠のない間違った思い込みです。この間違った思い込みが日本中にあふれています。患者さんの思い込みならまだ分かりますが、専門医がそう思い込んでいるのです。そのため多くの人が、慢性化した腰痛や頚痛に苦しんでいます。なぜそうなったのか。どのような問題があり、どう正せばいいのか。なにより、どうしたら痛みが消えるのか―その答が本書にあります。





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by firtreeseikotsu | 2009-02-09 16:01 | Comments(0)